Auswahlbogen zur Erstellung einer
individuell-konkreten Patienten­verfügung

Konkrete Festlegungen für Ihre Patientenverfügung:

Für den Fall, dass ich mei­nen Wil­len nicht mehr bil­den oder äußern kann und eine der fol­gen­den (rela­tiv) aus­sichts­lo­sen Situa­tio­nen ein­ge­tre­ten ist, bestim­me ich, dass mir durch lie­be­vol­les Unter­las­sen ermög­licht wird, wür­de­voll und natür­lich zu ver­ster­ben. Dann sol­len kei­ne lebens­ver­län­gern­den Maß­nah­men mehr erfol­gen. Ins­be­son­de­re damit ein­her­ge­hen­de Belas­tun­gen möch­te ich mir erspa­ren. Ein Ster­ben wird dann von mir gewünscht bzw. in Kauf genom­men, mein Leben bzw. Ster­ben darf dann nicht ver­län­gert wer­den:

Motivation:

Ster­ben und Tod gehö­ren für mich als natür­li­ches Ende zu mei­nem Leben. Anlass zur Vorsorge ist mein star­ker Wil­le, der­einst mein Ster­ben leid­frei, aber mög­lichst bewusst zu erle­ben und Abhän­gig­keit so weit wie mög­lich zu ver­mei­den.

Situationen von Nichteinwilligungsfähigkeit:

1. Wenn ich mich im Ster­be­pro­zessSter­be­pha­se Als Ster­be­pha­se oder Ster­be­pro­zess wer­den die letz­ten Lebens­stun­den und Tage eines Men­schen bezeich­net, in denen der Kör­per sich auf den Tod vor­be­rei­tet. Die­se Pha­se kann ver­schie­de­ne kör­per­li­che und emo­tio­na­le Ver­än­de­run­gen mit sich brin­gen, wie eine Abnah­me von kör­per­li­chen Funk­tio­nen, Ver­än­de­run­gen im Bewusst­sein und mög­li­cher­wei­se auch einen Rück­zug von der Umwelt. befin­de bzw. im End­sta­di­um einer zum Tode füh­ren­den Erkran­kung, oder der Aus­fall lebens­wich­ti­ger Kör­per­funk­tio­nen ein­tritt, auch wenn der unmit­tel­ba­re Ster­be­pro­zess noch nicht abseh­bar ist.

2. Wenn ich in Fol­ge einer Gehirn­schä­di­gung mein Bewusst­sein ver­lo­ren habe und dies wahr­schein­lich unwie­der­bring­lich ist. Es ist mir bewusst, dass ein Auf­wa­chen nicht aus­zu­schlie­ßen ist, aber mit der Dau­er immer unwahr­schein­li­cher wird (Sie kön­nen im Fol­gen­den ein­zel­ne oder auch alle Optio­nen wäh­len): Wenn abseh­bar kei­ne wesent­li­che Bes­se­rung dahin­ge­hend erfol­gen wird, dass ich wie­der ein­wil­li­gungs­fä­hig werde. Wenn inner­halb von 72 Stun­den kei­ne Ver­bes­se­rung mei­ner zere­bra­len Funk­tio­nenZere­bra­le Funk­tio­nen Schmerz­re­flex, Pupil­len­re­ak­ti­on, Lid­schluss­re­flex fest­zu­stel­len ist. Bei Gehirn­schä­di­gung soll das War­ten auf Wie­der­erlan­gen von Ein­wil­li­gungs­fä­hig­keit beschränkt wer­den auf:maximalwenigeca.1110987654321TageWochenMonate.

3. Wenn ich, auf­grund eines weit fort­ge­schrit­te­nen Hirn­ab­bau­pro­zes­sesHirn­ab­bau­pro­zess z. B. einer Demenz oder Alz­hei­mer-Erkran­kung, feste NahrungNahrung trotz Hil­fe­stel­lung nicht mehr auf natür­li­che Wei­se zu mir neh­men kann oder will. Wenn bei Demenz ein noch nicht so weit fort­ge­schrit­te­nes Sta­di­um vor­liegt, aber eine orga­nisch beding­te Lebens­be­dro­hungLebens­be­dro­hung z. B. Nie­ren­ver­sa­gen oder Lun­gen­ent­zün­dung hin­zu­tritt, die nur durch intensiv­medizinische bzw. belas­ten­de Maß­nah­menBelas­ten­de Maß­nah­men z. B. Dia­ly­se abwend­bar wäre.

4. Wenn kör­per­li­che Dau­er­schä­di­gun­gen bei blei­ben­der Nicht­ein­wil­li­gungs­fä­hig­keit und Pfle­ge­be­dürf­tig­keit mit Bett­lä­ge­rig­keitBett­lä­ge­rig­keit z. B. nach Unfall oder Organ­ver­sa­gen vor­lie­gen (z. B. nach Unfall oder Organ­ver­sa­gen),
möch­te ich auch an mei­ner Erkran­kung natür­lich ver­ster­ben dür­fen.

5. Eige­ne Situationsbeschreibung(en), in der/​denen ich vor­zie­he natür­lich ver­ster­ben zu dür­fen (Optio­nal):

Festlegungen für meine Behandlung am Lebensende:

In den oben gewähl­ten Situa­tio­nen (1–5) sol­len kei­ne lebens­ver­län­gern­den Maß­nah­men erfol­gen. Ins­be­son­de­re damit ein­her­ge­hen­de Belas­tun­gen möch­te ich mir erspa­ren. Ein Ster­ben wird dann von mir gewünscht bzw. in Kauf genom­men. Das bedeu­tet bei Ein­wil­li­gungs­un­fä­hig­keit kon­kret:

• Kei­ne lebens­er­hal­ten­den Ein­grif­fe und Behand­lun­gen wie Ope­ra­ti­on, Ampu­ta­ti­on oder Dia­ly­se mehr.
• Kei­ne künst­li­che Beatmung, eine bereits ein­ge­lei­te­te muss unter pal­lia­tiv­me­di­zi­ni­scher Betreu­ungPal­lia­tiv­me­di­zi­ni­sche Betreu­ung In der pal­lia­tiv­me­di­zi­ni­schen Betreu­ung geht es um die Ver­sor­gung von Men­schen mit unheil­ba­ren und weit fort­ge­schrit­te­nen Erkran­kun­gen sowie begrenz­ter Lebens­er­war­tung. Vor­rang haben dabei die Lin­de­rung von Beschwer­den und die Stei­ge­rung der Lebens­qua­li­tät. Ärz­te kön­nen dafür Zusatz­aus­bil­dun­gen absol­vie­re und sich dann Pal­lia­tiv­me­di­zi­ner nen­nen. ein­ge­stellt wer­den.
• Kei­ne Wie­der­be­le­bungs­ver­su­che.
Ein Not­arzt soll in den gewähl­ten Situa­tio­nen, bei Herz-/Kreis­lauf-Still­stand (in hei­mi­scher Umge­bunghei­mi­scher Umge­bung Das ist zunächst Ihr Zuhau­se, kann spä­ter aber auch die Ein­rich­tung sein, in die Sie umge­zo­gen sind, um bes­ser ver­sorgt zu sein und die zu Ihrem neu­en Zuhau­se gewor­den ist.), nicht geru­fen wer­den (statt­des­sen Haus- oder Bereit­schafts­arztHaus- oder Bereit­schafts­arzt denn ein Not­arzt müss­te unver­züg­lich wie­der­be­le­ben und hät­te kei­ne Zeit eine Patienten­verfügung zu prü­fen). Alle Betei­lig­ten sind hier­mit von der Garan­ten­pflichtGaran­ten­pflicht Garan­ten­pflicht bezeich­net im Straf­recht die Pflicht, dafür ein­zu­ste­hen, dass ein bestimm­ter tat­be­stand­li­cher „Erfolg“ nicht ein­tritt. Sie ist Vor­aus­set­zung für eine Straf­bar­keit wegen Unter­las­sens, soweit es sich um ein soge­nann­tes unech­tes Unter­las­sungs­de­likt han­delt. Die ver­pflich­te­te Per­son heißt Garant. Wiki­pe­dia ent­bun­den.

6. In den oben gewähl­ten Situa­tio­nen wün­sche ich kei­ne künst­li­che Ernäh­rung mehr, unab­hän­gig von der Form (Magen­son­de durch Bauch­de­cke oder Nase, eben­so­we­nig wie Kalo­rien­zu­fuhr durch venö­se Zugän­ge). Ich ver­zich­te dann auch auf künst­li­che Flüs­sig­keits­zu­fuhr, außer sie ist – in ange­mes­se­nem Maße – pal­lia­tiv­me­di­zi­nisch erfor­der­lich. Auf fach­ge­rech­te Mund­pfle­ge und ‑befeuch­tung ist beson­de­rer Wert zu legen. Prin­zi­pi­ell wün­sche ich dann nur noch Flüs­sig­keit, die ich auf natür­li­chem Wege, frei­wil­lig und selbst­stän­dig über den Mund auf­neh­men kann.

7. Wenn Schmer­zen, Atem­not oder sons­ti­ge quä­len­de Beschwer­den am Lebens­en­de anders nicht hin­rei­chend zu lin­dern sind, stim­me ich der Gabe auch sol­cher Mit­tel zu, die mich sehr müde machen und/​oder zu Benom­men­heit füh­ren kön­nen. Wenn nötig, wün­sche ich dann bewusst­seins­dämp­fen­de Medi­ka­men­te, auch zur Sedie­rung. Die unwahr­schein­li­che Mög­lich­keit einer Lebens­ver­kür­zung, als ärzt­lich nicht beab­sich­tig­ter Neben­wir­kung, neh­me ich bil­li­gend in Kauf. Es kann sich z. B. auch um sta­bi­li­sie­ren­de Herz­mit­tel han­deln. Lebens­ver­län­gern­de und lin­dern­de Wir­kun­gen sind oft nicht von­ein­an­der abzu­gren­zen. Auch bei die­sem Punkt geht es aus­schließ­lich um die oben gewähl­ten Situa­tio­nen der Nicht­ein­wil­li­gungs­fä­hig­keit! Auf Blut­ga­ben, Anti­bio­ti­ka und ande­re Medi­ka­men­te ver­zich­te ich dann; ich will kei­ner­lei Lebens­ver­län­ge­rung! ODER: Über die Gabe von Blut, Anti­bio­ti­ka und ande­ren Medi­ka­men­ten sol­len, nach ärzt­li­cher Auf­klä­rung, mei­ne Bevoll­mäch­tig­tenBevoll­mäch­tig­te Ein/​e Bevollmächtigte/​r ist eine vom Voll­macht­ge­ber beru­fe­ne Per­son, die in Ver­tre­tung der Voll­macht­ge­be­rin oder des Voll­macht­ge­bers ent­schei­den bzw. han­deln kann. zu mei­nem Wohl und gemäß mei­nem mut­maß­li­chen Wil­len ent­schei­den dür­fen (ich glau­be ihnen das zumu­ten zu kön­nen).

8. Son­der­fäl­le, die erst beach­tet wer­den kön­nen, wenn Sie bereits betreut wer­den: Auch inten­siv­me­di­zi­ni­sche Maß­nah­men leh­ne ich ab. Wenn sie bereits ein­ge­lei­tet wur­den, müs­sen sie unter pal­lia­tiv­me­di­zi­ni­scher Betreu­ung ein­ge­stellt wer­den.

Eine inva­si­ve BeatmungInva­si­ve Beatmung Intu­ba­ti­on (mit Luft­röh­ren­schnitt) leh­ne ich ab. Statt­des­sen bit­te ich um pal­lia­tiv­me­di­zi­ni­sche Betreu­ungPal­lia­tiv­me­di­zi­ni­sche Betreu­ung In der pal­lia­tiv­me­di­zi­ni­schen Betreu­ung geht es um die Ver­sor­gung von Men­schen mit unheil­ba­ren und weit fort­ge­schrit­te­nen Erkran­kun­gen sowie begrenz­ter Lebens­er­war­tung. Vor­rang haben dabei die Lin­de­rung von Beschwer­den und die Stei­ge­rung der Lebens­qua­li­tät. Ärz­te kön­nen dafür Zusatz­aus­bil­dun­gen absol­vie­re und sich dann Pal­lia­tiv­me­di­zi­ner nen­nen. . Eine extra­kor­po­ra­le Mem­bran­oxy­ge­nie­rungextra­kor­po­ra­le Mem­bran­oxy­ge­nie­rung ECMO = Die extra­kor­po­ra­le Mem­bran­oxy­ge­nie­rung und die extra­kor­po­ra­le Lun­gen­un­ter­stüt­zung sind in der Inten­siv­me­di­zin ein­ge­setz­te Unter­stüt­zungs­sys­te­me, bei denen eine Maschi­ne teil­wei­se oder voll­stän­dig Atem­funk­ti­ons­leis­tun­gen für den Pati­en­ten außer­halb sei­nes Kör­pers über­nimmt. leh­ne ich ab. Statt­des­sen bit­te ich um pal­lia­tiv­me­di­zi­ni­sche Betreu­ung.

9. Wie­der­be­le­bung: Ver­su­che zur Wie­der­be­le­bung leh­ne ich ab. Soll­ten sie aus Unkennt­nis erfolgt und mei­ne Kom­mu­ni­ka­ti­ons­fä­hig­keit nicht inner­halb von 72 Stun­den wie­der­her­ge­stellt sein, sol­len alle lebens­er­hal­ten­den Maß­nah­men unver­züg­lich ein­ge­stellt wer­den. ODER:
Ver­su­che zur Wie­der­be­le­bung wün­sche bzw. akzep­tie­re ich, aber nur unter der Bedin­gung, dass sie inner­halb von – Bitte auswählen –maximalca.– Bitte auswählen –1234567 Minu­ten nach dem Herz-/Kreis­lauf-Still­stand erfol­gen (ab drei Minu­ten ohne Sau­er­stoff­zu­fuhr zum Gehirn, muss mit immer schwe­re­ren Schä­di­gun­gen gerech­net wer­den; ab fünf Minu­ten ist mit 50 %iger Wahr­schein­lich­keit ein koma­tö­ser Zustand zu erwar­ten).

10. Die hier getrof­fe­nen Festlegungen gel­ten für Ärz­tin­nen, Ärz­te und Behand­ler unmit­tel­bar ver­bind­lich. Solan­ge ich sie nicht wider­ru­fen habe, soll mir in der kon­kre­ten Situa­ti­on kei­ne Ände­rung mei­nes Wil­lens unter­stellt wer­den. Die von mir in mei­ner Gesund­heits­voll­macht benannte(n) Person(en) soll(en) – nach ärzt­licher Auf­klä­rung – das »letz­te Wort« im Pro­zess der Ent­schei­dungs­fin­dung haben. Bei not­wen­dig wer­den­den Inter­pre­ta­tio­nen sol­len sie in mei­nem Sin­ne ent­schei­den (ich glau­be ihnen das zumu­ten zu kön­nen).

11. Ich möch­te am Lebens­en­de dort sein, wo mei­ne Wür­de, Ver­sor­gung und Selbst­be­stim­mung am bes­ten gewahrt sind (Sie kön­nen alle Optio­nen wäh­len):

12. Organ­spen­de: Ich stim­me einer Organ­ent­nah­me zum Zweck der Trans­plan­ta­ti­on zu. Inten­siv­me­di­zi­ni­sche Maß­nah­men dür­fen dann zur Bestim­mung des Hirn­to­des und anschlie­ßen­der Organ­ent­nah­me für weni­ge Tage wei­ter­ge­führt wer­den.

13. Selbst­be­stimm­tes Ster­ben:

Schlussbestimmungen (Sie können alle Optionen wählen):

Ich habe eine oder meh­re­re Vertrauensperson(en), die mei­nen Wil­len zur Gel­tung brin­gen soll(en):
JaNein

Verfügende/​r

Dringlichkeit zur Bearbeitung dieser Dokumente

    Unse­re Daten­schutz­hin­wei­se klä­ren über unse­ren geset­zes­kon­for­men Umgang mit Ihren Daten auf.
Ich bin mit der Spei­che­rung und Ver­ar­bei­tung mei­ner Daten aus­schließ­lich zum Zweck der Abwick­lung die­ses Auf­trags ein­ver­stan­den. Gege­be­nen­falls von mir hier benann­te Per­so­nen, die in mei­ne Voll­mach­ten ein­ge­tra­gen wer­den sol­len, sind von mir dar­über infor­miert und eben­falls ein­ver­stan­den. Die Daten wer­den hier nach maxi­mal zwei Mona­ten gelöscht, es sei denn Sie bit­ten nach Zusen­dung die­ser Unter­la­gen (z. B. um sie spä­ter leich­ter ändern zu kön­nen), schrift­lich um eine Ver­län­ge­rung der Spei­che­rung um zwei Jah­re (dafür erhal­ten Sie ein Form­blatt zum zurück­sen­den).

Wenn Sie möch­ten, kön­nen Sie jetzt, vor dem Absen­den, die­ses For­mu­lar mit Ihren Anga­ben, zur Doku­men­ta­ti­on für sich aus­dru­cken (dazu die Tas­te Strg gedrückt hal­ten und dabei kurz die Tas­te P drü­cken) …

 
Aktua­li­siert am 01.03.2025