Konkrete Festlegungen für Ihre Patientenverfügung:
Für den Fall, dass ich meinen Willen nicht mehr bilden oder äußern kann und eine der folgenden (relativ) aussichtslosen Situationen eingetreten ist, bestimme ich, dass mir durch liebevolles Unterlassen ermöglicht wird, würdevoll und natürlich zu versterben. Dann sollen keine lebensverlängernden Maßnahmen mehr erfolgen. Insbesondere damit einhergehende Belastungen möchte ich mir ersparen. Ein Sterben wird dann von mir gewünscht bzw. in Kauf genommen, mein Leben bzw. Sterben darf dann nicht verlängert werden:
Motivation:
Sterben und Tod gehören für mich als natürliches Ende zu meinem Leben. Anlass zur Vorsorge ist mein starker Wille, dereinst mein Sterben leidfrei, aber möglichst bewusst zu erleben und Abhängigkeit so weit wie möglich zu vermeiden.
Situationen von Nichteinwilligungsfähigkeit:
1. Wenn ich mich im Sterbeprozess befinde bzw. im Endstadium einer zum Tode führenden Erkrankung, oder der Ausfall lebenswichtiger Körperfunktionen eintritt, auch wenn der Todeszeitpunkt noch nicht absehbar ist.
2. Wenn ich in Folge einer Gehirnschädigung mein Bewusstsein verloren habe und dies wahrscheinlich unwiederbringlich ist. Es ist mir bewusst, dass ein Aufwachen nicht auszuschließen ist, aber mit der Dauer immer unwahrscheinlicher wird (Sie können im Folgenden einzelne oder auch alle Optionen wählen):
Wenn absehbar keine wesentliche Besserung dahingehend erfolgen wird, dass ich wieder einwilligungsfähig werde.
Wenn innerhalb von 72 Stunden keine Verbesserung meiner zerebralen Funktionen Schmerzreflex, Pupillenreaktion, Lidschlussreflex festzustellen ist.
Bei Gehirnschädigung soll das Warten auf Wiedererlangen von Einwilligungsfähigkeit beschränkt werden auf maximal wenige ca. 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 Tage Wochen Monate .
3. Wenn ich, aufgrund eines weit fortgeschrittenen Hirnabbauprozesses z. B. einer Demenz oder Alzheimer-Erkrankung , feste Nahrung Nahrung trotz Hilfestellung nicht mehr auf natürliche Weise zu mir nehmen kann oder will.
Wenn bei Demenz ein noch nicht so weit fortgeschrittenes Stadium vorliegt, aber eine organisch bedingte Lebensbedrohung z. B. Nierenversagen oder Lungenentzündung hinzutritt, die nur durch intensivmedizinische bzw. belastende Maßnahmen z. B. Dialyse abwendbar wäre.
4. Wenn körperliche Dauerschädigungen bei bleibender Nichteinwilligungsfähigkeit und Pflegebedürftigkeit mit Bettlägerigkeit z. B. nach Unfall oder Organversagen vorliegen (z. B. nach Unfall oder Organversagen) ,möchte ich auch an meiner Erkrankung natürlich versterben dürfen.
5. Eigene Situationsbeschreibung(en), in der/denen ich vorziehe natürlich versterben zu dürfen (Optional):
Festlegungen für meine Behandlung am Lebensende:
In den oben genannten bzw. gewählten Situationen (1–5) sollen keine lebensverlängernden Maßnahmen erfolgen. Insbesondere damit einhergehende Belastungen möchte ich mir ersparen. Ein Sterben wird dann von mir gewünscht bzw. in Kauf genommen. Das bedeutet bei Einwilligungsunfähigkeit konkret:
Keine lebenserhaltenden Eingriffe und Behandlungen wie Operation, Amputation oder Dialyse mehr.
Keine künstliche Beatmung, eine bereits eingeleitete muss unter palliativmedizinischer Betreuung
In der palliativmedizinischen Betreuung geht es um die Versorgung von Menschen mit unheilbaren und weit fortgeschrittenen Erkrankungen sowie begrenzter Lebenserwartung. Vorrang haben dabei die Linderung von Beschwerden und die Steigerung der Lebensqualität. Ärzte können dafür Zusatzausbildungen absolviere und sich dann Palliativmediziner nennen.
eingestellt werden.
Keine Wiederbelebungsversuche. Ein Notarzt soll in den genannten bzw. gewählten Situationen, bei Herz-/Kreislauf-Stillstand (in heimischer Umgebung Das ist zunächst Ihr Zuhause, kann später aber auch die Einrichtung sein, in die Sie umgezogen sind, um besser versorgt zu sein und die zu Ihrem neuen Zuhause geworden ist. ), nicht gerufen werden (stattdessen Haus- oder Bereitschaftsarzt denn ein Notarzt müsste unverzüglich wiederbeleben und hätte keine Zeit eine Patientenverfügung zu prüfen ). Alle Beteiligten sind hiermit von der Garantenpflicht Garantenpflicht bezeichnet im Strafrecht die Pflicht, dafür einzustehen, dass ein bestimmter tatbestandlicher „Erfolg“ nicht eintritt. Sie ist Voraussetzung für eine Strafbarkeit wegen Unterlassens, soweit es sich um ein sogenanntes unechtes Unterlassungsdelikt handelt. Die verpflichtete Person heißt Garant. Wikipedia entbunden.
6. In den oben genannten bzw. gewählten Situationen wünsche ich keine künstliche Ernährung mehr, unabhängig von der Form (Magensonde durch Bauchdecke oder Nase, ebensowenig wie Kalorienzufuhr durch venöse Zugänge).
Ich verzichte dann auch auf künstliche Flüssigkeitszufuhr, außer sie ist – in angemessenem Maße – palliativmedizinisch erforderlich. Auf fachgerechte Mundpflege und ‑befeuchtung ist besonderer Wert zu legen. Prinzipiell wünsche ich dann nur noch Flüssigkeit, die ich auf natürlichem Wege, freiwillig und selbstständig über den Mund aufnehmen kann.
7. Wenn Schmerzen, Atemnot oder sonstige quälende Beschwerden am Lebensende anders nicht hinreichend zu lindern sind, stimme ich der Gabe auch solcher Mittel zu, die mich sehr müde machen und/oder zu Benommenheit führen können.
Wenn nötig, wünsche ich dann bewusstseinsdämpfende Medikamente, auch zur Sedierung. Die unwahrscheinliche Möglichkeit einer Lebensverkürzung, als ärztlich nicht beabsichtigter Nebenwirkung, nehme ich billigend in Kauf. Es kann sich z. B. auch um stabilisierende Herzmittel handeln. Lebensverlängernde und lindernde Wirkungen sind oft nicht voneinander abzugrenzen. Auch bei diesem Punkt geht es ausschließlich um die oben genannten bzw. gewählten Situationen der Nichteinwilligungsfähigkeit!
Auf Blutgaben, Antibiotika und andere Medikamente verzichte ich dann; ich will keinerlei Lebensverlängerung!
ODER:
Über die Gabe von Blut, Antibiotika und anderen Medikamenten sollen, nach ärztlicher Aufklärung, meine Bevollmächtigten Ein/e Bevollmächtigte/r ist eine vom Vollmachtgeber berufene Person, die in Vertretung der Vollmachtgeberin oder des Vollmachtgebers entscheiden bzw. handeln kann. zu meinem Wohl und gemäß meinem mutmaßlichen Willen entscheiden dürfen (ich glaube ihnen das zumuten zu können).
8. Sonderfälle, die erst beachtet werden können, wenn Sie bereits betreut werden:
Auch intensivmedizinische Maßnahmen lehne ich ab. Wenn sie bereits eingeleitet wurden, müssen sie unter palliativmedizinischer Betreuung eingestellt werden.
Eine invasive Beatmung Intubation (mit Luftröhrenschnitt) lehne ich ab. Stattdessen bitte ich um palliativmedizinische Betreuung
In der palliativmedizinischen Betreuung geht es um die Versorgung von Menschen mit unheilbaren und weit fortgeschrittenen Erkrankungen sowie begrenzter Lebenserwartung. Vorrang haben dabei die Linderung von Beschwerden und die Steigerung der Lebensqualität. Ärzte können dafür Zusatzausbildungen absolviere und sich dann Palliativmediziner nennen.
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Eine extrakorporale Membranoxygenierung ECMO = Die extrakorporale Membranoxygenierung und die extrakorporale Lungenunterstützung sind in der Intensivmedizin eingesetzte Unterstützungssysteme, bei denen eine Maschine teilweise oder vollständig Atemfunktionsleistungen für den Patienten außerhalb seines Körpers übernimmt. lehne ich ab. Stattdessen bitte ich um palliativmedizinische Betreuung.
9. Wiederbelebung:
Versuche zur Wiederbelebung lehne ich ab. Sollten sie aus Unkenntnis erfolgt und meine Kommunikationsfähigkeit nicht innerhalb von 72 Stunden wiederhergestellt sein, sollen alle lebenserhaltenden Maßnahmen unverzüglich eingestellt werden.
ODER:
Versuche zur Wiederbelebung wünsche bzw. akzeptiere ich, aber nur unter der Bedingung, dass sie innerhalb von – Bitte auswählen – maximal ca. – Bitte auswählen – 1 2 3 4 5 6 7 Minuten nach dem Herz-/Kreislauf-Stillstand erfolgen (ab drei Minuten ohne Sauerstoffzufuhr zum Gehirn, muss mit immer schwereren Schädigungen gerechnet werden; ab fünf Minuten ist mit 50 %iger Wahrscheinlichkeit ein komatöser Zustand zu erwarten).
10. Die hier getroffenen Festlegungen gelten für Ärztinnen, Ärzte und Behandler unmittelbar verbindlich. Solange ich sie nicht widerrufen habe, soll mir in der konkreten Situation keine Änderung meines Willens unterstellt werden.
Die von mir in meiner Gesundheitsvollmacht benannte(n) Person(en) soll(en) – nach ärztlicher Aufklärung – das »letzte Wort« im Prozess der Entscheidungsfindung haben. Bei notwendig werdenden Interpretationen sollen sie in meinem Sinne entscheiden (ich glaube ihnen das zumuten zu können).
11. Ich möchte am Lebensende dort sein, wo meine Würde, Versorgung und Selbstbestimmung am besten gewahrt sind (Sie können alle Optionen wählen):
Wenn möglich, möchte ich in meiner vertrauten Umgebung bleiben.
Zum Sterben würde ich auch in ein Hospiz Ein Hospiz ist eine Einrichtung der Sterbebegleitung, die meist über nur wenige Betten verfügt und ähnlich wie ein kleines Pflegeheim organisiert ist. Dort wird das Ziel verfolgt, sterbenden Menschen ein würdiges und selbstbestimmtes Leben bis zuletzt zu ermöglichen. Nur wer als Palliativpatient eingestuft ist und (noch) nicht in einer stationären Pflegeeinrichtung lebt, kann in ein Hospiz kommen. Wegen der wenigen Betten, kann es schwer sein, einen Hospizplatz zu bekommen. Alternativ gibt es ambulante Hospizdienste, die auch in Pflegeeinrichtungen oder Zuhause Sterbende begleiten, aber nicht pflegen. umziehen mögen.
Keine Verlegung mehr, wenn ich mich im Sterbeprozess befinde!
12. Organspende:
Ich stimme einer Organentnahme zum Zweck der Transplantation zu. Intensivmedizinische Maßnahmen dürfen dann zur Bestimmung des Hirntodes und anschließender Organentnahme für wenige Tage weitergeführt werden.
ODER:
Eine Entnahme von Organen und/oder Gewebe lehne ich ab!
Ich stimme einer Gewebeentnahme nach dem Herztod, zur Bestimmung der Todesursache zu.
13. Selbstbestimmtes Sterben (Sie können alle Optionen wählen):
Ich behalte mir das Recht vor, mein Leben einmal selbstbestimmt zu beenden (z. B. durch Freiwilligen Verzicht auf Essen und Trinken Auch Sterbefasten genannt, ist eine alt-ehrwürdige Methode sein Leben selbstbestimmt, würdevoll und auf humane Weise zu beenden. Ein ausführlicher Artikel dazu ist hier zu finden … ). Wenn ich das tue, sind Nahestehende und Behandler von der Garantenpflicht mich zu retten entbunden und werden zu Garanten für den Erfolg meines Sterbewunsches.
Ich erwarte dabei – wenn nötig – fachkundige Unterstützung, vorzugsweise durch eine:n Palliativmediziner
In der palliativmedizinischen Betreuung geht es um die Versorgung von Menschen mit unheilbaren und weit fortgeschrittenen Erkrankungen sowie begrenzter Lebenserwartung. Vorrang haben dabei die Linderung von Beschwerden und die Steigerung der Lebensqualität. Ärzte können dafür Zusatzausbildungen absolviere und sich dann Palliativmediziner nennen.
:in.
Schlussbestimmungen (Sie können alle Optionen wählen):
Soweit ich hier bestimmte Behandlungen ablehne, verzichte ich dann auf (weitere) ärztliche Aufklärung.
Mir ist die Möglichkeit bekannt, dass ich meine Patientenverfügung jederzeit ändern, anpassen oder widerrufen kann. Außerdem weiß ich, dass Wirksamkeit und Verbindlichkeit dieser Vorsorge nicht an eine regelmäßige Aktualisierung gebunden sind. Daher wünsche ich, dass meine Patientenverfügung gültig sein soll, solange ich diese nicht geändert habe bzw. keine Willensänderung nachzuweisen ist.
Meine Bevollmächtigten sollen diese Verfügung vorlegen, wenn sie nach ärztlicher Aufklärung über meinen Zustand und die wahrscheinliche Prognose zu der Überzeugung gekommen sind, dass ich in dieser Situation lieber an meiner Erkrankung natürlich versterben wollen würde. Sie dürfen sich eine ärztliche Zweitmeinung einholen und notfalls eine Verlegung in eine Einrichtung verlangen, wo zu erwarten ist, dass meine Würde, palliativmedizinische Versorgung und Selbstbestimmung besser gewahrt werden.
Ein Zuwiderhandeln von Ärzten, Behandlern oder Pflegenden gegen meinen dokumentierten Willen, muss zu strafrechtlichen Konsequenzen führen!
Ich habe mich vor der Erstellung dieser Patientenverfügung beraten lassen … Wenn es sich um eine seriöse Fachberatung gehandelt hat, können Sie die hier benennen (das kann die Glaubwürdigkeit Ihrer Verfügung erhöhen, ist aber optional):
Ich habe eine oder mehrere Vertrauensperson(en), die meinen Willen zur Geltung bringen soll(en):
Ja Nein
Wenn Sie hier die Kontaktdaten der Person angeben, werden diese Angaben in das Formular gedruckt. Wenn nicht, können Sie sie selber eintragen und müssen uns die Daten nicht mitteilen.
A. Bevollmächtigte Ein/e Bevollmächtigte/r ist eine vom Vollmachtgeber berufene Person, die in Vertretung der Vollmachtgeberin oder des Vollmachtgebers entscheiden bzw. handeln kann. :r
Vor- & Nachname:
Mobiltelefon:
Festnetz:
PLZ & Ort:
Straße & Nr.:
Soll diese/r Bevollmächtigte Sie auch in finanziellen und rechtsgeschäftlichen Dingen vertreten (außer in Dingen, die Grundbesitz, Anlagevermögen, Geschäftsbeteiligungen oder ihr Kreditinstitut betreffen, wofür eine beglaubigte Vollmacht Eine Vollmacht ist ein Dokument, das auch formlos erteilt werden kann, und aus dem hervorgeht, wer, in welchem Umfang wen, rechtsgeschäftlich vertreten kann. So Bevollmächtigte können ohne richterliche Genehmigung vertreten. Die Vollmacht sollte vom Vollmachtgeber mit Datum unterschrieben sein. sowie eine Kontovollmacht benötigt werden.)?
Ja Nein
B. Bevollmächtigte:r
Vor- & Nachname:
Mobiltelefon:
Festnetz:
PLZ & Ort:
Straße & Nr.:
Soll diese/r Bevollmächtigte Sie auch in finanziellen und rechtsgeschäftlichen Dingen vertreten (außer in Dingen, die Grundbesitz, Anlagevermögen, Geschäftsbeteiligungen oder ihr Kreditinstitut betreffen.)?
Ja Nein
C. Bevollmächtigte:r
Vor- & Nachname:
Mobiltelefon:
Festnetz:
PLZ & Ort:
Straße & Nr.:
Soll diese/r Bevollmächtigte Sie auch in finanziellen und rechtsgeschäftlichen Dingen vertreten (außer in Dingen, die Grundbesitz, Anlagevermögen, Geschäftsbeteiligungen oder ihr Kreditinstitut betreffen.)?
Ja Nein
Verfügende/r
Die Vorsorgemappe mit Patientenverfügungen, Vollmachten und anderen Vorsorgedokumenten werden für Sie bzw. diese Person ausgestellt und an die angegebene Adresse geliefert.
Daneben erhalten Sie eine Rechnung über die einmalige Aufwandsentschädigung von 36 Euro (48 Euro, wenn Sie vorziehen, uns Ihre Angaben per Post zukommen zu lassen und wir sie für Sie eingeben müssen):
Anrede:
– Bitte auswählen – ohne Frau Herr
Vor- & Nachname
(notwendige Angabe):
Geburtsdatum
(notwendige Angabe):
PLZ & Ort
(notwendige Angabe):
Straße & Nr.
(notwendige Angabe):
Telefon
(für eventuelle Rückfragen):
E‑Mail
(notwendige Angabe; wird zur Bestätigung dieses Auftrags und Ihrer Identität benötigt):
Ich bitte um ein Betreuungsformular Ein Betreuungsformular kann genutzt werden, um eine Person als Betreuer vorzuschlagen. Da dies mit zusätzlichem Dokumentationsaufwand verbunden ist, eignet sich das nicht für Personen Ihres Vertrauens, weil auch die jederzeit von der Aufgabe zurücktreten können (z. B., wenn ihnen der Aufwand zu groß geworden ist). In einem Betreuungsformular kann auch ein Betreuungsverein angegeben werden, der vom Betreuungsgericht berufen werden kann, Sie zu vertreten, wenn Sie es nicht mehr selber tun können. , da eine Vertrauensperson für eine Vollmacht nicht zur Verfügung steht und/oder ich einen gerichtlich bestellten und kontrollierten Betreuer Vom Betreuungsgericht bestellter rechtlicher Vertreter; in der Regel Berufsbetreuer, die für Ihre Arbeit bezahlt werden. wünsche.
Bitte nennen Sie mir einen Betreuungsverein in meiner Nähe.
Bitte senden Sie mir Informationen zur Registrierung meines:r Bevollmächtigten im Vorsorgeregister (dies ist zu empfehlen, wenn Sie nur eine:n Bevollmächtigte:n benennen können).
Bitte eine Anleitung zur Testamentserstellung mitsenden.
Bitte ein Muster für eine Sorgerechtsverfügung mitsenden (betreffend Ihre unmündigen Kinder).
Bitte eine Vorlage für die Regelung meines digitalen Nachlasses mitsenden.
Bitte eine Anleitung für meine Bestattungsvorsorge mitsenden.
Möchten Sie uns noch etwas mitteilen, dann klicken Sie bitte hier: Was möchten Sie uns mitteilen (z. B. wann ist die beste Zeit Sie ggf. telefonisch für Rückfragen zu erreichen)?
Dringlichkeit zur Bearbeitung dieser Dokumente
Normal (innerhalb ca. einer Woche) Eilig (innerhalb von drei Tagen)
Unsere Datenschutzhinweise klären über unseren gesetzeskonformen Umgang mit Ihren Daten auf.
Ich bin mit der Speicherung und Verarbeitung meiner Daten ausschließlich zum Zweck der Abwicklung dieses Auftrags einverstanden. Gegebenenfalls von mir hier benannte Personen, die in meine Vollmachten eingetragen werden sollen, sind von mir darüber informiert und ebenfalls einverstanden. Die Daten werden hier nach maximal zwei Monaten gelöscht, es sei denn Sie bitten nach Zusendung dieser Unterlagen (z. B. um sie später leichter ändern zu können), schriftlich um eine Verlängerung der Speicherung um zwei Jahre (dafür erhalten Sie ein Formblatt zum zurücksenden).
⬅ Klicken Sie hier auf »SENDEN« , um das Formular abzusenden …
Aktualisiert am 20.01.2025