Auswahlbogen zur Erstellung einer
individuell-konkreten Patienten­verfügung

Es kann hilf­reich sein, vor dem Aus­fül­len die­ses Aus­wahl­bo­gens,
sich die Grund­an­nah­men für die Erstel­lung von Vor­sor­ge­do­ku­men­ten
durch­zu­le­sen, die die­ser Vorsorge zugrun­de lie­gen.

Wenn Sie die­sen Aus­wahl­bo­genAus­wahl­bo­gen Der Aus­wahl­bo­gen ist eine Art For­mu­lar, in dem alle wich­ti­gen Optio­nen mit mög­li­chen Alter­na­ti­ven bzw. Erwei­te­run­gen zur Aus­wahl auf­ge­führt sind. Durch Ankreu­zen der gewünsch­ten Situa­tio­nen und Festlegungen erfolgt die Aus­wahl der Inhal­te, die in die Vor­sor­ge­do­ku­men­te über­nom­men und aus­ge­druckt wer­den. lie­ber auf Papier aus­arbeiten möch­ten,
kön­nen Sie hier eine PDF-Datei her­unter­­laden und aus­dru­cken.
Wenn Ihnen das jetzt doch zu umfang­reich erscheint,
kön­nen Sie ger­ne einen Bera­tungs­ter­min verein­baren, an dem wir das gemein­­sam aus­arbeiten.

    Hinweise:

    In die­sem Aus­wahl­bo­gen sind man­che Begrif­feBegrif­fe Ein Begriff steht für etwas und ist sozu­sa­gen die Kurz­fas­sung dafür. unter­stri­chen und grau hin­ter­legt. Durch ein­fa­ches Zei­gen mit der Maus dar­auf erscheint eine Erklä­rung des Begriffs.
    Ande­re Begrif­fe sind recht­eckig umrahmt und haben rechts einen nach unten. Durch Kli­cken dar­auf kann ein ande­rer Begriff aus­ge­wählt wer­den, der ange­mes­se­ner erscheint.
     Zum Bei­spiel Fel­der, in die indi­vi­du­el­le Daten ein­ge­tra­gen wer­den kön­nen, die dann gege­be­nen­falls in die Patienten­verfügung und/​oder die zu erstel­len­den Voll­mach­tenVoll­macht Eine Voll­macht ist ein Doku­ment, das auch form­los erteilt wer­den kann, und aus dem her­vor­geht, wer, in wel­chem Umfang wen, rechts­ge­schäft­lich ver­tre­ten kann. So Bevoll­mäch­tig­te kön­nen ohne rich­ter­li­che Geneh­mi­gung ver­tre­ten. Die Voll­macht soll­te vom Voll­macht­ge­ber mit Datum unter­schrie­ben sein. über­nom­men wer­den:
     

      Konkrete Festlegungen für Ihre Patientenverfügung:

      Für den Fall, dass ich mei­nen Wil­len nicht mehr bil­den oder äußern kann und eine der fol­gen­den (rela­tiv) aus­sichts­lo­sen Situa­tio­nen ein­ge­tre­ten ist, bestim­me ich, dass mir durch lie­be­vol­les Unter­las­sen ermög­licht wird, wür­de­voll und natür­lich zu ver­ster­ben. Dann sol­len kei­ne lebens­ver­län­gern­den Maß­nah­men mehr erfol­gen. Ins­be­son­de­re damit ein­her­ge­hen­de Belas­tun­gen möch­te ich mir erspa­ren. Ein Ster­ben wird dann von mir gewünscht bzw. in Kauf genom­men, mein Leben bzw. Ster­ben darf dann nicht ver­län­gert wer­den:

      Motivation:

      Situationen der Nichteinwilligungsfähigkeit:

      1. Wenn ich mich im Ster­be­pro­zess befin­de bzw. im End­sta­di­um einer zum Tode füh­ren­den Erkran­kung, oder der Aus­fall lebens­wich­ti­ger Kör­per­funk­tio­nen ein­tritt, auch wenn der Todes­zeit­punkt noch nicht abseh­bar ist.

      2. Wenn ich in Fol­ge einer mein Bewusst­sein ver­lo­ren habe und dies wahr­schein­lich unwie­der­bring­lich ist. Es ist mir bewusst, dass ein Auf­wa­chen nicht aus­zu­schlie­ßen ist, aber mit der Dau­er immer unwahr­schein­li­cher wird (Sie kön­nen im Fol­gen­den ein­zel­ne oder auch alle Optio­nen wäh­len): .

      3. Wenn ich, auf­grund eines weit fort­ge­schrit­te­nen Hirn­ab­bau­pro­zes­sesHirn­ab­bau­pro­zess z. B. einer Demenz oder Alz­hei­mer-Erkran­kung, trotz Hil­fe­stel­lung nicht mehr auf natür­li­che Wei­se zu mir neh­men kann oder will.

      4. Wenn kör­per­li­che Dau­er­schä­di­gun­gen mit blei­ben­der und Nicht­ein­wil­li­gungs­fä­hig­keit vor­lie­gen (z. B. nach Organ­ver­sa­gen),

      5. Eige­ne Situationsbeschreibung(en), in der/​denen ich vor­zie­he natür­lich ver­ster­ben zu dür­fen (Optio­nal):

      Festlegungen für meine Behandlung am Lebensende:

      In den oben genann­ten bzw. gewähl­ten Situa­tio­nen (1–5) sol­len kei­ne lebens­ver­län­gern­den Maß­nah­men erfol­gen. Ins­be­son­de­re damit ein­her­ge­hen­de Belas­tun­gen möch­te ich mir erspa­ren. Ein Ster­ben wird dann von mir gewünscht bzw. in Kauf genom­men. Das bedeu­tet bei Ein­wil­li­gungs­un­fä­hig­keit kon­kret:

      • Kei­ne lebens­er­hal­ten­den Ein­grif­fe und Behand­lun­gen wie Ope­ra­ti­on, Ampu­ta­ti­on oder Dia­ly­se mehr.
      • Kei­ne künst­li­che Beatmung, eine bereits ein­ge­lei­te­te muss unter pal­lia­tiv­me­di­zi­ni­scher Betreu­ungPal­lia­tiv­me­di­zi­ni­sche Betreu­ung In der pal­lia­tiv­me­di­zi­ni­schen Betreu­ung geht es um die Ver­sor­gung von Men­schen mit unheil­ba­ren und weit fort­ge­schrit­te­nen Erkran­kun­gen sowie begrenz­ter Lebens­er­war­tung. Vor­rang haben dabei die Lin­de­rung von Beschwer­den und die Stei­ge­rung der Lebens­qua­li­tät. Ärz­te kön­nen dafür Zusatz­aus­bil­dun­gen absol­vie­re und sich dann Pal­lia­tiv­me­di­zi­ner nen­nen. ein­ge­stellt wer­den.
      • Kei­ne Wie­der­be­le­bungs­ver­su­che.

      6. In den oben genann­ten bzw. gewähl­ten Situa­tio­nen wün­sche ich kei­ne künst­li­che Ernäh­rung mehr, unab­hän­gig von der Form (Magen­son­de durch Bauch­de­cke oder Nase, eben­so­we­nig wie Kalo­rien­zu­fuhr durch venö­se Zugän­ge).

      7. Wenn Schmer­zen, Atem­not oder sons­ti­ge quä­len­de Beschwer­den am Lebens­en­de anders nicht hin­rei­chend zu lin­dern sind, stim­me ich der Gabe auch sol­cher Mit­tel zu, die mich sehr müde machen und/​oder zu Benom­men­heit füh­ren kön­nen. Es kann sich z. B. auch um sta­bi­li­sie­ren­de Herz­mit­tel han­deln. Lebens­ver­län­gern­de und lin­dern­de Wir­kun­gen sind oft nicht von­ein­an­der abzu­gren­zen. Auch bei die­sem Punkt geht es aus­schließ­lich um die oben genann­ten bzw. gewähl­ten Situa­tio­nen. ODER:

      8. Son­der­fäl­le, die erst beach­tet wer­den kön­nen, wenn Sie bereits betreut wer­den:

      Wie­der­be­le­bung: ODER:
      inner­halb von Minu­ten nach dem Herz-/Kreis­lauf-Still­stand erfol­gen (ab drei Minu­ten ohne Sau­er­stoff­zu­fuhr zum Gehirn, muss mit immer schwe­re­ren Schä­di­gun­gen gerech­net wer­den; ab fünf Minu­ten ist mit 50 %iger Wahr­schein­lich­keit ein koma­tö­ser Zustand zu erwar­ten).

      9. Die hier getrof­fe­nen Festlegungen gel­ten für Ärz­tin­nen, Ärz­te und Behand­ler unmit­tel­bar ver­bind­lich. Solan­ge ich sie nicht wider­ru­fen habe, soll mir in der kon­kre­ten Situa­ti­on kei­ne Ände­rung mei­nes Wil­lens unter­stellt wer­den.

      10. Ich möch­te dort sein, wo mei­ne Wür­de, Ver­sor­gung und Selbst­be­stim­mung am bes­ten gewahrt sind (Sie kön­nen alle Optio­nen wäh­len):

      11. Organ­spen­de:

      ODER:

      12. Selbst­be­stimm­tes Ster­ben (Sie kön­nen alle Optio­nen wäh­len):

      Schlussbestimmungen (Sie können alle Optionen wählen):

      Wenn es sich um eine seriö­se Fach­be­ra­tung gehan­delt hat, kön­nen Sie die hier benen­nen (das kann die Glaub­wür­dig­keit Ihrer Ver­fü­gung erhö­hen, ist aber optio­nal): .

      Ich habe eine oder meh­re­re Vertrauensperson(en), die mei­nen Wil­len zur Gel­tung brin­gen soll(en):
      JaNein

      Wenn Sie hier die Kon­takt­da­ten der Per­son ange­ben, wer­den die­se Anga­ben in das For­mu­lar gedruckt. Wenn nicht, kön­nen Sie sie sel­ber ein­tra­gen und müs­sen uns die Daten nicht mit­tei­len.

      A. BevollmächtigteBevollmächtigte Ein/​e Bevollmächtigte/​r ist eine vom Vollmachtgeber berufene Person, die in Vertretung der Vollmachtgeberin oder des Vollmachtgebers entscheiden bzw. handeln kann.:r

      Vor- & Nach­na­me:
      Tele­fon:
      Mobil:
      E‑Mail:
      PLZ & Ort:
      Stra­ße & Nr.:
      Soll diese:r Bevoll­mäch­tig­te Sie auch in finan­zi­el­len und rechts­ge­schäft­li­chen Dingen ver­tre­ten (außer in Dingen, die Grund­be­sitz, Anla­ge­ver­mö­gen, Geschäfts­be­tei­li­gun­gen oder ihr Kre­dit­in­sti­tut betref­fen.)?


      B. Bevollmächtigte:r

      Vor- & Nach­na­me:
      Tele­fon:
      Mobil:
      E‑Mail:
      PLZ & Ort:
      Stra­ße & Nr.:
      Soll diese:r Bevoll­mäch­tig­te Sie auch in finan­zi­el­len und rechts­ge­schäft­li­chen Dingen ver­tre­ten (außer in Dingen, die Grund­be­sitz, Anla­ge­ver­mö­gen, Geschäfts­be­tei­li­gun­gen oder ihr Kre­dit­in­sti­tut betref­fen.)?
      JaNein

      C. Bevollmächtigte:r

      Vor- & Nach­na­me:
      Tele­fon:
      Mobil:
      E‑Mail:
      PLZ & Ort:
      Stra­ße & Nr.:
      Soll diese:r Bevoll­mäch­tig­te Sie auch in finan­zi­el­len und rechts­ge­schäft­li­chen Dingen ver­tre­ten (außer in Dingen, die Grund­be­sitz, Anla­ge­ver­mö­gen, Geschäfts­be­tei­li­gun­gen oder ihr Kre­dit­in­sti­tut betref­fen.)?
      JaNein

      Verfügende:r

      Die Vor­sor­ge­map­peVor­sor­ge­map­pe Eine Vor­sor­ge­map­pe ist eine Art Schnell­hef­ter, in der alle wich­ti­gen Vor­sor­ge­do­ku­men­te zusam­men abge­legt sind. Die Map­pe ist mit dem Namen und Geburts­da­tum der betref­fen­den Per­son beschrif­tet. Als ers­tes Doku­ment ist die Patienten­verfügung durch die durch­sich­ti­ge Vor­der­sei­te zu sehen. mit Pati­en­ten­ver­fü­gun­gen, Voll­mach­ten und ande­ren Vor­sor­ge­do­ku­men­ten wer­den für Sie bzw. die­se Per­son aus­ge­stellt und an die ange­ge­be­ne Adres­se gelie­fert.
      Dane­ben erhal­ten Sie eine Rech­nung über die ein­ma­li­ge Auf­wands­ent­schä­di­gung von 36 Euro (48 Euro, wenn Sie vor­zie­hen, uns Ihre Anga­ben per Post zukom­men zu las­sen und wir sie für Sie ein­ge­ben müs­sen):
      Anre­de:
      Vor- & Nach­na­me (not­wen­di­ge Anga­be):
      Geburts­da­tum (not­wen­di­ge Anga­be):
      PLZ & Ort (not­wen­di­ge Anga­be):
      Stra­ße & Nr. (not­wen­di­ge Anga­be):
      Tele­fon (für even­tu­el­le Rück­fra­gen):
      E‑Mail (not­wen­di­ge Anga­be; wird zur Bestä­ti­gung die­ses Auf­trags und Ihrer Iden­ti­tät benö­tigt):






      Was möch­ten Sie uns mit­tei­len (z. B. wann ist die bes­te Zeit Sie ggf. tele­fo­nisch für Rück­fra­gen zu errei­chen)?

      Dringlichkeit zur Bearbeitung dieser Dokumente


      Unse­re Daten­schutz­hin­wei­se klä­ren über unse­ren geset­zes­kon­for­men Umgang mit Ihren Daten auf.

      ←  Kli­cken Sie hier auf SENDEN, um das For­mu­lar abzu­sen­den …